La Riproduzione Assistita: il prezioso ruolo del partner maschile

LA RIPRODUZIONE ASSISTITA: IL PREZIOSO RUOLO DEL PARTNER MASCHILE

Per un uomo, un trattamento di riproduzione assistita può rappresentare una sfida difficile in cui entrano in gioco vari aspetti. Infatti, non riuscire ad avere figli può essere, per la figura maschile, motivo di disagio a causa di stereotipi legati alla potenza sessuale e alla virilità tanto infondati e discutibili quanto ancora diffusi nel nostro Paese che rischiano di rendere la diagnosi di infertilità ancora più difficile da accettare. Inoltre, spesso, l’uomo si trova in una situazione passiva dove “sopportare” il fatto che la sua partner si sottoponga a un trattamento medico invasivo senza potersi sentire d’aiuto. 

Intraprendere un percorso di fecondazione assistita non deve essere mai vissuto come una sconfitta personale in cui sentirsi diversi o “sbagliati” isolandosi nei problemi e nelle paure, ma va profondamente compreso che l’infertilità, sia femminile che maschile, è una patologia molto più comune di quanto non si creda per la quale non bisogna provare nessuna colpa. 

Solitamente, le donne hanno amiche e parenti con cui confidarsi, mentre l’uomo tende a chiudersi. E’ invece, importante comunicare e fare rete con chi si sente vicino oltre che con il partner che ha bisogno di particolari attenzioni in un momento così delicato; quindi, cercate di fare più attività insieme e regalatevi momenti di svago che piacciano a entrambi e che vi permettano di non pensare a quanto difficile o lunga può essere l’attesa di una gravidanza. Parlare delle proprie emozioni, esperienze e aspettative aiuta a sentirsi più forti e ad intraprendere il percorso ancora più uniti di prima.

Presso S.I.S.Me.R., è possibile trovare esperti a cui rivolgersi per un supporto psicologico in modo da affrontare il più serenamente possibile il trattamento, sia come individui che come coppia.

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aspettando il 2023 per accogliere una nuova vita: buone feste!

ASPETTANDO IL 2023 PER ACCOGLIERE UNA NUOVA VITA: BUONE FESTE!

Il Natale è alle porte e per chi sta cercando un figlio da tempo, può essere un momento difficile da affrontare, soprattutto in una società ancora molto legata alla famiglia. Le pubblicità ci tempestano di immagini di bambini e ci aspettano cenoni con i parenti pronti a chiedere, per l’ennesimo anno, e voi quando ci date un bel nipotino?

Innanzitutto, se il contesto che vivrete non solo non vi è di supporto, ma é addirittura negativo, ricordate che potete scegliere di passare le feste in modo diverso, senza seguire il modello tradizionale che implica di stare con tutta la famiglia circondati di bambini; anzi potete cogliere l’occasione per una vacanza o per andare a trovare amici che non vedete da tempo. Il benessere psicologico è un fattore fondamentale se avete in programma di intraprendere un percorso di fecondazione assistita; quindi, lasciate fuori dalla porta “ciò che gli altri si aspettano che facciate” e dedicatevi a quello che vi piace e vi fa stare bene.

Inoltre, utilizzate questo momento di pausa dai ritmi di lavoro quotidiani per recuperare le energie, mangiare e bere nel modo corretto e fare passeggiate all’aperto; essere in salute e in uno stato di buona forma fisica, infatti, può influire positivamente sulle possibilità di successo dei vostri trattamenti.

Il 2023, secondo la tradizione cinese, è l’anno del coniglio, animale notoriamente prolifico, quindi speriamo sia di buon auspicio. Anche nel nuovo anno, lo staff di S.I.S.Me.R. sarà a vostra disposizione per darvi totale supporto medico-specialistico e accompagnarvi nel percorso per diventare genitori.

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Quanto tempo ho ancora per riuscire a concepire? Attenzione alla menopausa precoce

QUANTO TEMPO HO ANCORA PER RIUSCIRE A CONCEPIRE? ATTENZIONE ALLA MENOPAUSA PRECOCE

Tra le cause di infertilità, sta assumendo un ruolo rilevante un fenomeno spesso poco conosciuto e sottovalutato:  la menopausa precoce

La menopausa è un fenomeno fisiologico che normalmente si manifesta intorno ai 45-50 anni e implica per la donna l’esaurimento della riserva ovarica e, di conseguenza la fine dell’età fertile

In alcune donne, però, la menopausa può manifestarsi anche diversi anni prima rispetto alla media, con la potenziale compromissione di un eventuale processo riproduttivo. La menopausa precoce spesso non ha una causa specifica, ma ci sono vari fattori che possono influire, come ad esempio la familiarità (madre, nonna con menopausa precoce), il fumo, un alimentazione scorretta e uno stile di vita eccessivamente sedentario. 

In altri casi invece, la menopausa può insorgere forzatamente in giovane età per via di trattamenti medici (chemio e radioterapia) o chirurgici (isterectomia). 

Al di là di cercare di condurre uno stile di vita sano, purtroppo attualmente non si può far molto per prevenire la menopausa precoce, che è un fenomeno irreversibile. Abbiamo però a disposizione alcuni strumenti che possono predirla con un elevato grado di accuratezza, come ad esempio la conta dei follicoli antrali (AFC) che prevede un esame ecografico eseguito nella prima fase follicolare del ciclo mestruale per valutare il numero di follicoli antrali presenti all’interno delle ovaia.

Di solito, per avere un quadro più completo, è consigliabile abbinare questo esame al dosaggio dell’ormone anti-mulleriano (AMH), la cui concentrazione nel sangue riflette la quantità di follicoli e la qualità ovocitaria. Si tratta di esami semplici e poco invasivi, particolarmente consigliati se si sospetta di avere qualche fattore di rischio o se si desidera programmare una gravidanza. 

E’inoltre importante tenere sempre presente che fisiologicamente la fertilità femminile diminuisce con l’età e che già alcuni anni prima della menopausa la capacità riproduttiva può essere significativamente compromessa. Che fare, allora, se i valori indicano che ormai il processo menopausale è in atto e rimane poco tempo? 

Una soluzione possibile è la crioconservazione degli ovociti (detta anche “social freezing“) per accedere successivamente alle procedure di procreazione medicalmente assistita qualora non si riesca a concepire in modo spontaneo. Il processo prevede un’induzione dell’ovulazione attraverso la somministrazione di farmaci che permettono di portare a maturazione più follicoli, il prelievo degli ovociti e il loro congelamento in azoto liquido (-196° C), mezzo nel quale possono rimanere conservati senza degenerare per anni. Chiaramente però la crioconservazione non migliora la qualità ovacitaria, per cui il social freezing garantisce migliori risultati se fatto in giovane età o comunque prima che i sintomi della menopausa inizino a manifestarsi. 

Occorre anche tenere presente che la menopausa, però, non implica necessariamente la rinuncia al progetto di una gravidanza. In assenza di controindicazioni, infatti, è possibile valutare il ricorso alla donazione di ovociti

Per evitare spiacevoli sorprese e delusioni, è importante che ogni donna sia consapevole dei meccanismi fisiologici del proprio corpo, dei fattori di rischio che possono influire su di essi e degli strumenti che la medicina mette a disposizione. E’ necessario inoltre monitorare alcuni sintomi che possono fungere da campanelli di allarme, come ad esempio irregolarità del ciclo mestruale, vampate di calore, emicrania e disturbi dell’umore.

Qualora si sospetti di essere a rischio di menopausa precoce, è sempre consigliabile parlare con il proprio ginecologo, che prescriverà gli esami più appropriati per valutare la situazione. Presso S.I.S.Me.R.  è possibile eseguire tutti gli esami diagnostici, effettuare la crioconservazione di ovociti, consultare uno specialista in medicina della riproduzione per conoscere le opzioni disponibili o programmare un trattamento di procreazione assistita. Non abbiate timore a confrontarvi con gli specialisti, parlare apertamente con loro  può fare la differenza per il vostro futuro. 

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Come prepararsi alla raccolti di liquido seminale

COME PREPARARSI ALLA RACCOLTA DEL LIQUIDO SEMINALE

In un percorso di riproduzione assistita (inseminazione artificiale, fecondazione in vitro o donazione di ovociti) resta un passaggio cruciale la raccolta del liquido seminale necessario per la fertilizzazione degli ovociti o per eseguire test diagnostici, come ad esempio lo spermiogramma. 

Arrivare preparati fisicamente e psicologicamente al giorno della produzione del campione è molto importante e può influire anche sulle probabilità di successo del percorso di procreazione medicalmente assistita.

Ecco, quindi, alcuni consigli per ottimizzare la qualità e l’integrità del liquido seminale:

  • Mantenere un’astinenza sessuale di minimo 3 giorni e massimo 5 giorni.
  • Il campione si deve ottenere mediante masturbazione, dopo aver orinato ed essersi lavati bene sia le mani che i genitali
  • Il liquido seminale deve essere raccolto nel contenitore sterile fornito dal laboratorio 
  • Non vanno applicate pomate o creme lubrificanti almeno nelle 8 ore precedenti alla raccolta del campione
  • Se nei giorni precedenti a quello previsto per la raccolta è intervenuto un evento potenzialmente debilitante (trauma, malattia, assunzione di farmaci) è importante comunicarlo al medico o al personale di laboratorio che valuteranno la situazione. 

Ricordiamo inoltre che la raccolta del liquido seminale deve essere necessariamente effettuata presso la clinica e non è possibile eseguirla a casa per garantire la corretta identificazione del campione, per fare sì che venga immediatamente trattato e conservato in condizioni ottimali in laboratorio e per prevenire possibili contaminazioni.

In caso di dubbi o timori in merito alla produzione del campione, parlatene senza imbarazzo con i medici che vi seguono in modo da cercare di organizzare la raccolta nel modo per voi più confortevole possibile. 

Presso S.I.S.Me.R.  è possibile effettuare una ampia gamma di test di laboratorio (spermiogramma, test di Separazione Nemaspermica, studio del DNA spermatico, FISH test, test di Birifrangenza) e crioconservare il proprio liquido seminale. E’ inoltre disponibile un servizio di consulenza specialistica  e chirurgia andrologica che ci permette di occuparci della salute dell’uomo a 360 gradi. 

 

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PMA ed Iniezioni, come farle correttamente

PMA E INIEZIONI, COME FARLE CORRETTAMENTE?

Chi affronta un percorso di PMA si sottopone a una terapia, più o meno complessa, che prevede l’iniezione di farmaci per via sottocutanea, anche più volte al giorno, per settimane. 

Al fine di evitare reazioni locali come dolore, ecchimosi, indurimenti ed ematomi e dissipare ogni dubbio o paura, per chi teme di non iniettare il farmaco nel modo giusto, vediamo insieme la corretta esecuzione di una puntura sottocutanea:

  1. Lavare le mani con acqua e sapone 
  2. Disinfettare il sito di iniezione con movimenti circolari per un’area di qualche centimetro (questo movimento di strofinamento permette di rimuovere le secrezioni della cute che contengono microrganismi)
  3. Prendere la siringa con la mano con cui si scrive e con l’altra formare una plica cutanea nell’addome stando a circa 5 centimetri dall’ombelico
  4. Inserire l’ago a 90° o 45° (preferire aghi di lunghezza compresa tra 4 e 6 mm; in questo caso, l’iniezione può essere effettuata posizionando l’ago a 90° sul piano cutaneo – un ago di queste dimensioni permette di iniettare il farmaco direttamente nel tessuto sottocutaneo, senza correre il rischio di raggiungere il tessuto muscolare- mentre se si utilizza un ago di lunghezza superiore ai 6 mm, è preferibile inserire l’ago a 45° rispetto al piano cutaneo)
  5. Iniettare lentamente il farmaco mantenendo la siringa ferma in sede fino a quando lo stantuffo non è completamente abbassato 
  6. Lasciare l’ago all’interno della cute per almeno 5 secondi dopo aver finito il contenuto nella siringa
  7. Estrarre l’ago delicatamente e lasciare, contemporaneamente, la plica.
  8. Tamponare il sito di iniezione con una garza o del cotone sterile senza strofinare, mantenendo la leggera pressione per circa un minuto 

Se si usano siringhe preriempite si raccomanda di non espellere l’aria presente nella siringa prima dell’iniezione: questa procedura non solo non è necessaria, ma potrebbe compromettere il corretto assorbimento del farmaco nel tessuto sottocutaneo e il dosaggio somministrato. 

Se avete dubbi, potete consultare il bugiardino, visionare i tutorial ufficiali disponibili on-line o chiedere al medico o alle ostetriche di mostrarvi la procedura che dovrete poi seguire a casa. 

Infine, visto che dovrete fare più iniezioni al giorno, cercate di cambiare lato dell’ombelico, ad esempio la mattina usate la parte destra e la sera la parte sinistra.

Un piccolo trucco se avete paura degli aghi? Mettervi un dolcetto davanti sapendo che terminata l’iniezione potete concedervi qualcosa di goloso che vi ricompensi della prova di coraggio!

 

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Tumori Femminili: Alimentazione e Prevenzione

TUMORI FEMMINILI: ALIMENTAZIONE E PREVENZIONE IL PRIMO PASSO PER DIFENDERSI

I tumori femminili colpiscono ogni anno numerose donne in diverse fasce di età. Tuttavia, grazie ai programmi di screening, alle innovazioni nel campo delle terapie mediche e chirurgiche e a una maggiore attenzione al mantenimento di stili di vita più sani, la diagnosi precoce permette di curare efficacemente un numero sempre crescente di pazienti.

Dal punto di vista dello stile di vita, un ruolo di primaria importanza è svolto dall’alimentazione. E’ fondamentale inserire nella propria dieta almeno 5 porzioni al giorno di frutta e verdura colorata, possibilmente bio e a km0. Questi alimenti sono importanti fonti di vitamine, sali minerali, fibre e flavonoidi (pigmenti vegetali), sostanze ricche di antiossidanti in grado di contrastare l’azione dannosa dei radicali liberi.

In questa stagione, ad esempio, la natura ci regala: cipolle e finocchi (bianchi), zucca e carote (arancioni), pomodori e peperoni (rossi) e broccoli e lattuga (verde). È importante anche scegliere carboidrati integrali variando tra grano, orzo, farro, avena, quinoa e amaranto, ricchi di fibra utile a nutrire la flora batterica intestinale e regolare l’assorbimento di zucchero e grassi. Ai salumi e alla carne rossa (ricchi di nitriti, nitrati e ormoni), preferire i legumi e la frutta secca; fonti di proteine alternative che, se abbinate ai carboidrati, completano il pasto. A merenda? Un buon cioccolato extra-fondente che aiuta anche l’umore!

A un corretto regime alimentare, è indispensabile abbinare l’attività sportiva (bastano lunghe passeggiate all’aria aperta senza chiudersi in palestra su delle macchine) e non fumare .

Da un punto di vista medico, è imprescindibile:

  • sottoporsi a visite di controllo ginecologiche e senologiche almeno una volta all’anno;
  • eseguire i test di screening (PAP test, HPV test, etc…) secondo le scadenze previste per le diverse fasce di età;
  • valutare col proprio medico e/o col proprio ginecologo l’opportunità di sottoporsi al vaccino contro l’HPV;
  • Sottoporsi a ecografia mammaria almeno una volta all’anno;
  • Dopo i 40 anni sottoporsi a mammografia biennale;

L’équipe di S.I.S.Me.R. è a disposizione per affiancarvi nel vostro percorso di prevenzione sia da un punto di vista medico che nutrizionale.
Inoltre, in caso di diagnosi di una di queste patologie, è possibile programmare percorsi di preservazione della fertilità in collaborazione con gli oncologi e i medici di riferimento delle pazienti.

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Certificazione ESHRE per i Centri di PMA: che cos’è e perché è così importante

CERTIFICAZIONE ESHRE PER I CENTRI DI PMA: CHE COS’È E PERCHÉ È COSÌ IMPORTANTE

Valutare un Centro di PMA prima di sceglierlo è fondamentale per poter ricevere un servizio di maggiore qualità e per avere a disposizione trattamenti che garantiscano maggiori probabilità di successo.

Per aiutare le coppie abbiamo creato una guida per approfondire le caratteristiche che consigliamo di prendere in considerazione per scegliere al meglio il Centro di PMA.

ESHRE, la Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia, è uno dei punti di riferimento scientifici più importanti a livello internazionale nel campo della Medicina della Riproduzione, raccogliendo i più importanti esperti del settore, promuovendo la ricerca e la formazione, e rappresentando le istanze di professionisti e pazienti presso le principali istituzioni nazionali ed europee.

S.I.S.Me.R. ha contribuito attivamente alle attività di ESHRE mettendo al servizio della Società ben 2 Presidenti, ovvero il Dr. Luca Gianaroli (2009-20011) e la Dott.ssa Maria Cristina Magli (2019-2021).

ESHRE, per identificare i Centri PMA di eccellenza, ha deciso di istituire una propria Certificazione, offrendo così ai pazienti un prezioso strumento poter scegliere al meglio il Centro a cui affidarsi. Tale Certificazione ha lo scopo di identificare i Centri che svolgono le loro attività secondo gli standard definiti dalle Linee Guida e riconosciuti a livello internazionale.

Una Certificazione di qualità e sicurezza, quindi, a tutela prima di tutto dei pazienti.

I criteri stabiliti da ESHRE per il conseguimento della Certificazione da parte di un Centro sono estremamente rigorosi. In particolare, la Società Europea ha scelto una serie di variabili e dati che vengono analizzati da due ispettori qualificati, un medico e un embriologo.

Tra gli elementi che vengono valutati vi sono la struttura, i servizi offerti, la composizione dello staff, le procedure cliniche e di laboratorio, i risultati dei trattamenti, l’eventuale presenza di un sistema di gestione per la qualità e l’adesione a normative e linee guida.

Per garantire l’obiettività della valutazione, gli ispettori effettuano anche una verifica ispettiva per osservare in prima persona le procedure in uso presso i Centri e le attività svolte.

In base al risultato di tali analisi ad ogni Centro viene assegnato un punteggio, che se superiore al 66% garantisce la certificazione per un periodo di 3 anni.

Il Dottor Gianaroli ha contribuito significativamente allo sviluppo di questo programma di certificazione, di cui è stato coordinatore dalla sua fondazione nel 2016 fino al 2021. I risultati dei primi anni di operatività della certificazione sono diventati oggetto di una pubblicazione pubblicata su una prestigiosa rivista scientifica.

GIANAROLI L, VEIGA A, GORDTS S, EBNER T, WOODWARD B, PLAS C, VAN GROESEN W, SGARGI S, KOVACIC B. ESHRE certification of ART centres for good laboratory and clinical practice. Human Reproduction Open, pp. 1–10, 2022 https://doi.org/10.1093/hropen/hoac040

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Fumo (anche passivo) e PMA: una cattiva combinazione

FUMO (ANCHE PASSIVO) E PMA: UNA CATTIVA COMBINAZIONE

La letteratura scientifica è concorde nell’affermare che le donne che fumano sono meno fertili, hanno un indice di fecondabilità (possibilità di concepire per ciclo) ridotto, impiegano più tempo a restare incinte rispetto alle coetanee (in media più di un anno) e raggiungono la menopausa più precocemente. Anche negli uomini, l’abitudine della sigaretta danneggia in modo significativo la capacità riproduttiva.  Il fumo, infatti, è dannoso per la salute in generale e diventa un elemento ancora più critico se si vanno ad analizzare gli effetti a livello del liquido seminale, delle alterazioni genetiche, della motilità tubarica, della riserva ovarica e della capacità dell’endometrio di accogliere l’embrione. Inoltre, al fumo sono associati un maggior numero di aborti spontanei, parti pretermine e di gravidanze extrauterine.

Come se non bastasse, nelle donne fumatrici che si sottopongono a PMA, spesso si devono usare dosaggi maggiori di farmaci, si ottengono meno ovociti (riducendo le possibilità di avere embrioni da impiantare) e serve un numero maggiore di cicli con relative ripercussioni emotive ed economiche. Gli aspiranti genitori, quindi, hanno numerosi motivi per provare a smettere di fumare e per aiutarli S.I.S.Me.R. mette a disposizione un servizio di consulenza specialistica per chi desidera intraprendere un percorso di smoking cessation: un gesto fondamentale per la vita che state per accogliere.

Attenzione:  quanto espresso precedentemente vale anche per il fumo passivo, sebbene in misura ridotta. Fate quindi attenzione agli ambienti che frequentate e chiedete anche a chi vi sta vicino di rispettare l’importante percorso che state affrontando.

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PMA e Consulenza Psicologica, una risorsa in più per affrontare una nuova sfida

PMA E CONSULENZA PSICOLOGICA, UNA RISORSA IN PIU’ PER AFFRONTARE UNA NUOVA SFIDA

Addentrarsi nel mondo della fecondazione assistita è, solitamente, un percorso difficile e doloroso che arriva spesso dopo molti tentativi falliti. In particolare, giungere alla scelta dell’eterologa lo è ancora di più. Infatti, il ricorso a gameti provenienti da donatori esterni alla coppia è una prospettiva che spaventa e fa nascere molti dubbi come: se avrò un figlio, mi assomiglierà? Lo sentirò comunque mio? Gli dovrò dire come è stato concepito?

Un sostegno psicologico prima, durante e dopo il trattamento, è quindi fondamentale al fine di esplorare le ripercussioni emotive della condizione di infertilità o sterilità, per approfondire gli atteggiamenti verso la possibile gravidanza e per avere consapevolezza della scelta intrapresa. La consulenza può essere rivolta sia alla coppia, che ai singoli partners. 

E’ per questi motivi che SISMeR prevede come tappa obbligatoria per la coppia un confronto con la psicologa. Tale colloquio permette ai futuri genitori di essere rassicurati e informati e, al nostro specialista, di valutare come la coppia ha maturato questa scelta, le modalità di elaborazione rispetto ai fattori psicologici implicati, le fantasie e le aspettative della coppia sul bambino, nonché l’approccio al fatto che il patrimonio genetico del nato non corrisponderà a quello di entrambi i genitori. 

Chiaramente, i nostri specialisti sono a disposizione anche per ulteriori incontri, in quando un supporto psicologico può facilitare l’elaborazione della diagnosi di infertilità e prepararvi al delicato percorso che affronterete inseguendo il grande e meraviglioso progetto di diventare genitori.

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Anche gli uomini hanno un orologio biologico

ANCHE GLI UOMINI HANNO UN OROLOGIO BIOLOGICO

Se avete una coppia di amici over 40 che hanno concepito naturalmente un figlio al primo tentativo con una gestazione perfetta e un bimbo sano, non illudetevi, rappresenta una rara eccezione e non la norma. Nella realtà, i gameti, sia femminili che maschili, invecchiano e l’età è uno dei fattori di mancato concepimento più comuni.

L’espressione “orologio biologico” viene frequentemente usata per definire i processi di esaurimento della riserva ovarica presente fin dalla nascita che portano le donne a essere meno fertili con l’aumentare dell’età fino a perdere del tutto la capacità di avere figli con l’arrivo della menopausa. Lo stesso modo di dire, invece, non è comune per gli uomini perché – a differenza di quanto avviene per gli ovociti – gli spermatozoi continuano a essere prodotti per tutta la durata della loro vita. Bisogna, però, sottolineare come, la loro quantità e qualità peggiorano nel tempo, in relazione ad un graduale declino dei livelli ormonali e al comparire o peggiorare di diverse patologie andrologiche.

Dai 20 agli 80 anni la quantità di liquido seminale prodotta mediamente da un uomo diminuisce in modo costante, così come la motilità, cioè la capacità degli spermatozoi di muoversi verso un ovocita. come dimostra il dato che il tempo medio necessario a una coppia per concepire è di 4 mesi e mezzo se l’uomo ha meno di 25 anni, di quasi due anni se l’uomo ha più di 40 anni.

In uno studio realizzato nel Regno Unito [1], si esclusero gli effetti dell’età delle madri, della frequenza dei rapporti sessuali e di altre caratteristiche fisiche dei partner, per capire se gli uomini più vecchi avessero più difficoltà a concepire per la qualità del proprio sperma. Furono analizzate 1.976 gravidanze e risultò che per gli uomini con più di 45 anni era necessario il quintuplo del tempo per concepire rispetto agli uomini con meno di 25 anni. Un altro effetto dell’età del padre si ha nei casi di aborto spontaneo, che paiono essere più probabili nel primo trimestre di gravidanza quando l’età del padre è maggiore.

Quindi, sebbene l’effetto dell’età paterna sulle probabilità di concepimento sia ridotto rispetto a quello dell’età materna, presso S.I.S.Me.R. non lasciamo nulla al caso approfondendo tutti i potenziali fattori di infertilità maschile razie ad indagini diagnostiche specifiche effettuate presso il nostro Laboratorio di Andrologia e alla consulenza dei nostri Andrologi.

[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12801554/

 

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