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a-diagnostica ambulatoriale
1) Che cos'è l'isteroscopia?
R: E' un esame che permette di vedere il canale cervicale e la cavità uterina. Viene utilizzato uno strumento: l'isteroscopio, di piccole dimensioni costituito da fibre ottiche.
2) Quando è generalmente indicata l'esecuzione dell'isteroscopia?
R: La perdita di sangue al di fuori delle mestruazioni in età fertile e qualsiasi perdita ematica in menopausa rappresentano le indicazioni più frequenti. La sterilità è, in ordine di frequenza, la seconda indicazione. Permette in questi casi di evidenziare molte delle cause anatomiche resposabili di ciò; cause molte volte insospettabili! Risulta inoltre un esame molto utile per cercare una spiegazione in caso di aborto spontaneo, abituale o ricorrente. E' inoltre sempre indicata l'esecuzione dell'isteroscopia ambulatoriale ogni qual volta altri esami risultino alterati (es.: ecografia, istrosalpingografia, ecc…).
3) L'istroscopia è dolorosa?
R: Nella maggior parte dei casi comporta un fastidio di tipo mestruale. Eseguita in ambulatorio ha una durata di circa un minuto. Se il dolore dovesse essere superiore rispetto a quanto atteso sarà possibile sospendere l'esame in qualsiasi momento.
4) E' necessaria l'anestesia generale?
R: Normalmente non richiede né anestesia né assunzione di farmaci prima dell'esame. Esistono comunque situazioni legate o a una particolare sensibilità della paziente o a condizioni anatomiche che possono richiedere l'uso di anestetici. La strada da percorrere con l'isteroscopio può essere come un'autostrada e quindi facile da percorrere, oppure una ripida salita di montagna piena di curve e restringimenti che richiedono un tempo di percorrenza più lungo ed una buona abilità di guida.
5) Bisogna essere a digiuno?
R: No.
6) Quanto tempo è necessario per avere una risposta?
R: La risposta è immediata. Se si desidera è possibile controllare l'esame sul monitor.
7) Rispetto al raschiamento endouterino che vantaggi offre?
R: IL raschiamento rappresenta una tecnica fatta "alla cieca", in anestesia, con ricovero ospedaliero; l'isteroscopia permette invece, in ambulatorio, con disagio minimo, di vedere quali sono le cause del sanguinamento. Infatti i polipi, i fibromi, le lesioni ancora molto piccole che potrebbero andare incontro ad una degenerazione tumorale potrebbero sfuggire ad un esame eseguito alla cieca. In isteroscopia è inoltre possibile eseguire una biopsia a conferma di ciò che si è visto.
8) Quando potrò tornare al lavoro?
R: Dopo pochi minuti dall'esame è possibile lasciare l'ambulatorio. Può essere avvertita una sensazione di fastidio tipo mestruale e un lieve dolore alla spalla legato al passaggio di gas in addome attraverso le tube aperte. L'attività lavorativa potrà essere ripresa come dopo una normale visita ginecologica.
9) Quali sono le le situazioni in cui non è indicata un'isteroscopia?
R: E' opportuno evitare l'isteroscopia in caso di infezioni cervico-vaginali, durante il periodo mestruale, così come in gravidanza. Va comunque sempre preceduta da un esame ginecologico e clinico per escludere altre rare controindicazioni (malattia infiammatoria pelvica acuta, carcinoma cervicale invasivo, gravi cardiopatie).
10) Che cos'è possibile vedere in isteroscopia?
R: In isteroscopia è possibile studiare accuratamente il canale cervicale, la cavità uterina e gli osti tubarici.
11) Che cosa è possibile fare in isteroscopia?
R: Già in ambulatorio senza anestesia è possibile procedere al trattamento di lesioni quali: aderenze od ostacoli lungo il canale cervicale o all'interno della cavità uterina, piccoli polipi, ed eseguire prelievi "mirati" su lesioni sospette da inviare per esame istologico.
12) E' necessaria una particolare preparazione prima dell'esecuzione dell'isteroscopia?
R: Non è necessaria alcuna preparazione, soprattutto quando l'esame è urgente per la presenza di sangunamenti uterini. In caso di sterilità è corretto eseguire l'esame subito dopo la fine della mestruazione.
b-operativa - resettoscopica
13) Che cos'è l'isteroscopia operativa resettoscopica?
R: E' una procedura chirurgica di minima invasività che consente di eliminare alcune delle patologie uterine che colpiscono donne in tutte le età. Si utilizza a tale scopo uno strumento di piccole dimensioni costituito da fibre ottiche attraverso il quale si impiegano strumenti chirurgici ed elettrici miniaturizzati. Tale strumento si chiama resettoscopio, simile a quello usato dagli urologi per il trattamento delle lesioni prostatiche.
14) Quando è indicata l'esecuzione dell'isteroscopia operativa?
R: Quando l'isteroscopia ambulatoriale ha rivelato la presenza di patologie uterine come ad esempio polipi del canale cervicale o della cavità uterina, fibromi, setti responsabili di sterilità ed abortività ripetuta, sanguinamenti uterini non controllabili con i farmaci. Tali situazioni sono tutte efficacemente trattabili e curabili con il ripristino di una normale condizione ginecologica.
15) E' necessaria l'anestesia generale?
R: Tale tecnica è generalmente effettuata durante un'anestesia generale di alcuni minuti (tra 5 e 20 generalmente), ma può essere eseguita anche in anestesia locale.
16) E' dolorosa?
R: Dopo il risveglio è possibile avvertire un leggero fastidio come una mestruazione.
17) Quanto tempo dura il ricovero e quando potrò ritornare al lavoro?
R: E' un intervento che può essere eseguito nella maggior parte dei casi in "day-surgery": chirurgia che non richiede pernottamento.
c-diagnostica
18) Che cos'è la laparoscopia diagnostica?
R: Chiamata anche celioscopia è un esame che permette di vedere gli organi contenuti all'interno della cavità addominale. Si inserisce un sottile strumento (il laparoscopio) a fibre ottiche collegato ad una telecamera con un monitor attraverso un piccolo foro praticato a livello dell'ombelico. Per una migliore visualizzazione degli organi viene insufflata anidride carbonica nell'addome per separare i tessuti.
19) Quando è generalmente indicata l'esecuzione della laparoscopia diagnostica?
R: E' una delle metodiche maggiomente utilizzate per valutare l'apparato genitale (utero, ovaie, tube) nelle donne affette da sterilità. Ulteriore indicazione è rappresentata dai dolori pelvici.
20) E' sempre necessaria per questo tipo di esame l'anestesia generale?
R: Anche se possibile l'esecuzione dell'esame in anestesia locale con strumenti miniaturizzati è più spesso preferibile una breve anestesia generale per agevolare il chirurgo nella visione degli organi addominali e rendere l'esame più accettabile per la paziente.
21) E' dolorosa?
R: Nella maggior parte dei casi è un intervento che può essere eseguito in "Day Surgery" (senza necessità di pernottamento in ospedale). E' possibile un certo fastidio e senso di tensione addominale ed alle spalle in quanto viene utilizato gas per distendere la cavità addominale. Tale sensazione, solitamente assai modesta, scompare in non più di 12-24 ore.
22) Che cosa è possibile vedere in laparoscopia?
R: E' possibile esaminare la morfologia dell'apparto genital interno - cioè valutare l'utero, l'aspetto delle ovaie, le condizioni delle salpingi - così come osservare tutti gli altri organi che sono contenuti all'interno della cavità addominale (appendice, fegato, ecc …). La valutazione diretta permette molte volte di evidenziare patologie che erano fin ora sfuggite agli altri esami diagnostici.
d-operativa
23) Che cosa è possibile eseguire in laparoscopia?
R: Visualizzata la cavità addominale e gli organi genitali è possibile operare grazie a sottili strumenti chirurgici inseriti attraverso 2-3 incisioni cutanee di pochi millimetri. Il vantaggio che offre questa tecnica chirurgica è quello di diminuire il dolore post-operatorio, ridurre il tempo di ricovero ospedaliero e di praticare un'incisione più piccola, quindi con risultato estetico migliore, rispetto alla chirurgia tradizionale.
24) Quali sono i casi in cui è maggiormente indicata la laparoscopia operativa?
R: L'indicazione principale è rappresentata dalle patologie degli annessi (tube ed ovaie); vengono trattate pertanto le gravidanze extrauterine tubariche, le cisti ovariche di diversa natura quali quelle endometriosiche, liquide, dermoidi, ecc … Ulteriore indicazione è rappresentata dal trattamento dell'endometriosi con coagulazione dei focolai pelvici, dal trattamento delle aderenze e dalla possibilità di eseguire la sterilizzazione tubarica.
25) Può essere eseguita l'asportazione dell'utero per via laparoscopica?
R: Essendo una via di accesso alternativa alla chirurgia tradizionale è possibile in laparoscopia eseguire tutta una serie di interventi quali l'asportazione di fibromi, la rimozione dell'utero, interventi di natura oncologica, ec…
26) IL trattamento delle patologie con tale tecnica minimamente invasiva è completo?
R: Il trattamento chirurgico è completo e radicale come per le tecniche di chirurgia tradizionale.
27) Quanto tempo dura il ricovero e quando sarà possibile riprendere il lavoro?
R: La durata del ricovero è generalmente inferiore a quella richiesta dal trattamento chirurgico tradizionale delle stesse patologie e la ripresa del lavoro molto più veloce.
Idrolaparoscopia Transvaginale (THL) |
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Introduzione
L’Idrolaparoscopia transvaginale, è una procedura di nuova concezione che ha assunto notevole importanza nell’ambito della valutazione della donna infertile così come nella diagnostica differenziale del dolore pelvico. Questa procedura può essere eseguita in regime ambulatoriale o in regime di Day Surgery, qualora venga eseguita in anestesia generale.
Un ago viene introdotto attraverso il fornice vaginale posteriore ed un fluido salino viene impiegato per distendere lievemente la pelvi e potere osservare - dopo avere introdotto un sottile strumento a fibre ottiche attraverso la vagina stessa - gli organi pelvici nella loro posizione naturale. Questo permette l'ispezione delle strutture tubo-ovariche, dell’utero, di eventuali aderenze, di piccoli focolai endometriosici ed altre patologie causa di infertilità o dolore pelvico.
L’idrolaparoscopia può combinarsi anche con l’isteroscopia ed il test di pervietà tubarica ottenuto con l’iniezione di Blu di Metilene attraverso le tube.
 
L’intera procedura dura 10-15 minuti; non ci sono suture vaginali; la paziente è invitata ad evitare l’utilizzo di tamponi vaginali e a non avere rapporti sessuali per 5-6 giorni.
Tale indagine punta ad essere un'alternativa alla laparoscopia diagnostica, procedura che comporta un rischio maggiore in pazienti asintomatiche nelle quali spesso non sussistono condizioni patologiche.
Si può pertanto delineare un novo programma diagnostico per la paziente infertile:
- Idrolaparoscopia transvaginale
- Test di pervietà tubarica
- Salpingoscopia
- Isteroscopia
Queste indagini possono essere eseguite come procedure ambulatoriali in anestesia loco-regionale o con sedazione farmacologica generale.
1. Idrolaparoscopia
E’ il momento principale dell’indagine; si introduce uno strumento ottico di circa 4 mm attraverso il fondo della vagina fino a raggiungere la cavità addomino-pelvica dove in precedenza sono stati instillati circa 200 ml di soluzione salina tiepida; in tale ambiente fluido gli organi pelvici possono essere accuratamente visualizzati ed analizzati.
2. Test di pervietà tubarica (Dye test)
Nel corso dello studio della pelvi, visualizzate le tube, si procede all’iniezione di un colorante (Blu di Metilene) in cavità uterina ed all’interno delle tube stesse, potendo quindi valutarne il passaggio in cavità addominale.
3. Salpingoscopia
Questo test consente di studiare le fimbrie e la mucosa che riveste il tratto ampollare delle tube.
4. Isteroscopia
Consente un accurato esame morfologico della cavità uterina grazie all’introduzione nella stessa di un sottile strumento a fibre ottiche in grado di visualizzare e documentare eventuali patologie correlate all’infertilità (polipi, miomi, anomalie del fondo uterino quali setti o sub-setti, etc.).
Indicazioni
L’idrolaparoscopia consente un accurato studio della pelvi femminile in diverse situazioni cliniche importanti dal punto di vista riproduttivo:
- pazienti con infertilità da causa inspiegata, prima di orientarsi verso tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di II o III livello (tecniche “in vitro”)
- pazienti con sospetta alterazione anatomo-funzionale tubarica (impervietà tubarica mono o bilaterale)
- dopo chirurgia tubarica e pelvica in generale, particolarmente in caso di endometriosi.
- condizioni accertate o presunte di flogosi pelvica pregressa.
- Endometriosi pelvica
La sicurezza di tale metodica inoltre la rende proponibile anche nei casi in cui la laparoscopia diagnostica risulta rischiosa o di difficile esecuzione tecnica (come nelle pazienti in sovrappeso, ad esempio).
Vantaggi
1. L'idrolaparoscopia costituisce un’alternativa alla laparoscopia
2. L'idrolaparoscopia costituisce una metodica diagnostica di elevata accuratezza e minima invasività in grado di fornire un punto di vista morfologico e funzionale degli organi pelvici in una situazione fisiologica; è stato in effetti possibile documentare alcuni eventi, perlopiù ancora sconosciuti nella loro dinamica, quali ad esempio l’ovulazione e la cattura dell’ovocita ad opera delle tube.
3. L'Idrolaparoscopia è un’indagine a basso rischio; può essere eseguita con tecniche anestesiologiche loco-regionali o di sedazione farmacologica sistemica; non richiede la distensione della cavità addomino-pelvica con CO 2; la posizione di Trendelenburg non è richiesta; il rischio di lesioni a vasi maggiori è virtualmente abolito.
4. E’ un'indagine di rapida esecuzione
5. E’ una tecnica di facile esecuzione e di rapido apprendimento.
Lo sviluppo di tecniche operative e di strumenti miniaturizzati utilizzabili nel corso dell’Idrolaparoscopia transvaginale consente di limitare l’utilizzo di tecniche diagnostico operative più complesse (laparoscopia diagnostico-operativa) a casi selezionati.
Controindicazioni e Limiti della procedura
- Occlusione dello scavo pelvico, retroversione uterina fissa, voluminosi miomi della parete uterina posteriore, voluminose tumefazioni annessiali di natura cistica.
- Infiltrazione dello scavo pelvico e del setto retto-vaginale ad opera di processi di natura endometriosica
- Per tali ragioni la valutazione ginecologica clinica ed ultrasonografica rimangono momenti diagnostici preliminari di fondamentale importanza.
- I limiti della tecnica riguardano la difficoltà all’esplorazione della parete uterina anteriore e della plica vescico-uterina; d’altro canto è assai raro trovare un interessamento isolato di tali strutture, più raramente implicate in problematiche riproduttive.
Rischi e Complicanze della procedura
Tale tecnica è attualmente utilizzata in tutto il mondo ed è stata applicata a circa 4000 pazienti.
Come per qualsiasi atto medico-chirurgico, è possibile che insorgano delle complicazioni, rappresentate da piccole emorragie o lesioni ad organi interni. Nelle procedure eseguite fino ad ora, l'incidenza di complicanze è stata circa dell'1%. Tutti i casi sono stati a tutt'oggi risolti solo con monitoraggio clinico e/o terapia a base di antibiotici.
CONSENSO INFORMATO ALLA IDROLAPAROSCOPIA TRANSVAGINALE (T.H.L.)
1. Che cos'è la Idrolaparoscopia transvaginale, a cosa serve, a chi viene applicata.
La Idrolaparoscopia transvaginale è una nuova tecnica diagnostica finalizzata all'accertamento della normalità o anormalità delle tube e delle ovaia nelle pazienti con problemi di ridotta fertilità (primaria/secondaria) e/o dolori pelvici.
Questa tecnica offre il vantaggio di poter ispezionare le tube e le ovaia nella loro normale posizione ginecologica ottenendo, rispetto alla laparoscopia convenzionale, una immagine migliore e quindi permettendo una più sicura diagnosi di normalità/anormalità di tube e/o ovaia.
2. Ambito di applicazione.
Tale tecnica è attualmente utilizzata in tutto il mondo ed è stata applicata, al momento della redazione di questo consenso (febbraio 2002) a circa 4000 pazienti.
3. Con che modalità e dove viene effettuata.
La tecnica prevede la puntura, con apposito strumento, del lato posteriore del fondo vaginale ed è effettuata con la paziente in posizione ginecologica.
Trattasi di tecnica ambulatoriale che prevede, a seconda dei casi ed eventualmente a scelta del paziente, l'applicazione di anestesia locale o totale.
4. Vantaggi rispetto alla Laparoscopia convenzionale.
Oltre al rilevante vantaggio di ottenere una immagine più attendibile ai fini diagnostici (come descritto al punto 1 di questa informativa) la Idrolaparoscopia è meno invasiva; il 15% delle donne a cui è stata applicata senza anestesia ha dichiarato di non aver avuto alcun disturbo durante e dopo la manovra.
5. Complicanze.
Come per qualsiasi atto medico-chirurgico, è possibile che insorgano delle complicazioni, rappresentate da piccole emorragie o lesioni ad organi interni.
Nelle procedure eseguite fino ad ora, l'incidenza di complicanze è stata circa dell'1%. Tutti i casi sono stati a tutt'oggi risolti solo con monitoraggio della paziente e/o terapia a base di antibiotici, ma non è possibile escludere l'eventuale necessità di un intervento chirurgico riparatore..
6. Percentuali d'errore della tecnica.
L'applicazione della Idrolaparoscopia ha, al momento, evidenziato percentuali di errore diagnostico pari al 3,5%; in questi casi, può rendersi necessaria l'applicazione della laparoscopia convenzionale con conseguente ed eventuale prolungamento della degenza ospedaliera.
7. Sebbene sia possibile eseguire minime procedure operative attraverso la via vaginale, in caso di lesioni multiple o patologie complesse, può essere più indicata l'effettuazione di una laparoscopia convenzionale.
Io sottoscritta…………………………… dichiaro di avere ottenuto, anche dalle eventuali ulteriori informazioni da me richieste direttamente al medico del Centro S.I.S.ME.R. s.r.l., Dott. …………………………………., tutte le informazioni da me ritenute necessarie su tutti i punti del consenso e acconsento all'applicazione della Idrolaparoscopia transvaginale.
Sono altresì a conoscenza che:
a) Per motivi di certezza della diagnosi,
b) Per impossibilità di compiere, per i motivi di cui al punto 7, una Idrolaparoscopia transvaginale,
c) Per sopravvenute esigenze chirurgiche,
possa rendersi necessaria l'applicazione di una laparoscopia convenzionale.
Pertanto nel caso si realizzino le evenienze di cui alle lettere a), b), c), acconsento ad una laparoscopia convenzionale o ad eventuale intervento chirurgico.
Data……………………
Firma……………………………
Documento tipo……………….N°…………………..
Conclusioni
1. L’idrolaparoscopia può costituire un’indagine di prima scelta nella diagnostica della paziente infertile.
2. L’idrolaparoscopia è una metodica di rapida esecuzione e potenzialmente eseguibile in anestesia locale.
3. L’idrolaparoscopia può “competere” con la laparoscopia diagnostica (per la minore invasività, ridotti rischi e maggiore accuratezza nella valutazione delle tube )
4. Attualmente l’Idrolaparoscopia non può sostituire la chirurgia laparoscopica (sebbene sia possibile intervenire su alcune patologie ovariche come formazioni endometriosiche di limitate dimensioni ed aderenze ovariche localizzate)
5. L’Idrolaparoscopia consente un’accurata valutazione salpingoscopica della mucosa dell’endosalpinge a livello del tratto ampollare.
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